Claves neurológicas

• Para establecer el coma se debe:

- Excluir la presencia de un depresor SNC, calcular la depuración usando 5 veces la vida media del medicamento en un paciente con función hepática y renal normal. O por niveles plasmáticos debajo del rango terapéutico

- No uso reciente de bloqueadores neuromusculares

- Ausencia de trastorno hidroelectrolítico severo, acido-base o alteración endocrina severa (acidosis severa)

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• Reflejo oculovestibular: Se revisa la integridad de ambos canales auditivos externos. Se eleva la cabeza 30 grados. Cada canal auditivo se irriga de forma separada con 50ml de agua helada, no deben observarse movimientos oculares durante 1 minuto. Luego se procede con el otro oído con un intervalo de “varios” minutos entre ellos (no especifican cuantos).

 

 

• Respuesta de los músculos faciales al estimulo doloroso puede evaluarse haciendo presión sobre los cóndilos a nivel de las articulaciones temporomandibulares o una presión fuerte en las crestas supraorbitarias.

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• La ausencia de reflejos faríngeos o traqueales se evalúa estimulando la parte posterior de la faringe con un bajalenguas o con el tubo de succión. El reflejo traqueal  se evalúa examinando la producción de tos después de la succión traqueal.

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• Test de apnea:

Se realiza documentando un aumento en los niveles de CO2 por encima de los rangos normales.

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Prerrequisitos:

-Normotensión: ajustar los vasopresores para lograr una PAS ≥100mmHg

-Normotermia

-Euvolemia

-Eucapnia (PaCO2 35-45MMhg)

-Ausencia de hipoxia: preoxigenar por las menos 10 minutos con oxigeno al 100% para una PaO2 >200mmHg.

 

Test:

- Disminuir la frecuencia ventilatoria a 10 respiraciones por minuto. Disminuir la PEEP 5cmH2O. Pulsoximetria >95% y gases arteriales. 

- Desconectar al paciente del ventilador

- Conservar la oxigenación colocando un cateter de insuflacion a traves del tubo endotraqueal y cerca del nivel de la carina que administre 100% de oxígeno a 6L/min.

- Observar si hay movimientos respiratorios por 8-10 minutos (La respiración se define como excursiones abdominales o torácicas y puede incluir un breve jadeo)

- Suspender el test si la presión arterial sistólica se disminuye por debajo de 90mmHG, o si la saturación de oxigeno llega a menos de 85% por mas de 30seg.

- Si no se observa un esfuerzo respiratorio, tomar una nueva muestra de gases arteriales después de 8 minutos.

- Si no se observó esfuerzo respiratorio y la PCO2 ≥60mmHg o si hubo un aumento de mas de 20mmHg sobre la basal, el test de apnea se interpreta como: POSITIVO y apoya el diagnóstico de muerte cerebral.

- Si el test es inconcluso pero el paciente esta hemodinamicamente estable, el procedimiento puede repetirse a los 10-15 minutos, después de una adecuada preoxigenación.